“反省”以上に重要なのは“再発防止”

＜no.14＞第106回午後問題114

Aさん（78歳、男性）は、尿路感染症による敗血症で入院し、5日が経過した。中心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管からシリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。

Aさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリンが3時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防止策を考えることとなった。
再発防止策で適切なのはどれか。

1. 薬剤に関する研修会を企画する。
2. 医療機器の操作方法を再教育する。
3. インシデントを起こした看護師は反省文を書くこととする。
4. 医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。